Serebral Palside Zorunlu Kullanım Hareket Terapisi (ZKHT)

Serebral palsi üzerine güncel yaklaşımlardan birisi CONSTRAINT – INDUCED MOVEMENT THERAPY ’tir. Peki nedir CIMT ve kimlere, ne için uygulanır ? Etkinliği ne durumdadır? Gelin hep beraber bakalım…

TARİHSEL GELİŞİMİ NASILDIR ?

Tedavi serüveni ilk olarak ‘Zorunlu Kullanım Terapisi’ adı verilen sadece sağlam ekstremite kullanımının engellendiği ve ek tedavinin uygulanmadığı bir prosedür ile başlamıştır. Ardından çalışmalar yerini ‘Zorunlu Kullanım Hareket Tedavisi’ ne bırakmıştır. Bu tedavide ZKT’de kullanılan kısıtlamaya ek olarak hasarlı ekstremiteye yoğun egzersiz tedavisi uygulaması kullanılmıştır.

Çocuk hastalarda ZKHT ilk defa 1997 yılında serebral palside denenmiştir. Yetişkin grupta uygulanan süre çocukların adaptasyon kolaylığı için azaltılıp yeniden düzenlenmiştir.

ETKİ MEKANİZMASI NEDİR ?

Etki mekanizmasını anlayabilmek için öncelikle  ‘öğrenilmiş kullanmama’ ve ‘gelişimsel kullanamama’ durumlarını anlamak gerekir. Çünkü bahsettiğimiz tedavi yöntemi bu iki tanım üzerine etki sağlar.

Nörolojik hastalıklar nedeniyle ekstremite kullanımı azaldığında santral sinir sistemi baskılanır ve hasta kolunu normalden daha fazla enerji sarf ederek kullandığı için zamanla kullanmayı bırakır. Bu durum ‘öğrenilmiş kullanmama’ olarak bilinir. ‘Kullanılmayan işlev zayıflar.’ prensibiyle hastada kortikal temsil alanı küçülmektedir. Yaralanmadan sonra uygulanan ZKHT ile kortikal plastisite ve adaptif reorganizasyon başlatılır. Çünkü tedavi prensibinde yoğun tekrarlayıcı hareketler mevcuttur.

Gelişimsel kullanamama durumuna bakacak olursak; gelişim dönemindeki bireylerde bazı problemlerden dolayı noral yolak gelişmemiştir ve gerekli duyusal girdi sağlanıp hareket açığa çıkamaz. Bu durumda kısıtlayıcı terapi uygulamaları oluşmuş fakat gelişmemiş yolakların gelişimini sağlamak için uygulanabilir.

ÇOCUKLARDA KULLANIMI FARKLI MIDIR ?

Tedavi yöntemlerini çocuklarda uygularken temel prensip aynı olsa da uygulama yöntemini mutlaka çocuklara uyarlamak gerekir. Fizik tedavide aktif katılımın ne kadar önemli olduğunu bu alanda çalışan herkes deneyimlemiştir dersek yanlış olmaz. Pediatri grubunun da bu yöntemde aktif katılımını sağlamak için modifiye ZKHT oluşturulmuştur. Çocukların daha rahat uyum gösterebildikleri kısıtlama yöntemleri, sürenin düzenlenmesi, tedavinin çocuğun alışkın olduğu çevrede ve mutlaka oyun terapisi içinde uygulanması modifiye ZKHT nin temel prensiplerindendir.

UYGULANMA YAŞI KAÇ OLMALIDIR ?

Literatüre bakıldığında yaş sınırlaması görülmez. 0 ay- 19 yaş arası hemiplejik CP li çocuklar üzerine uygulamalara rastlamak mümkündür. Çalışmalarda iki yaş ve üzerindeki çocuklarda eşit fayda sağlandığı söylense de; 2 yaş altındaki çocuklarda dikkat ve motivasyon düzeyi göz önüne alınırsa tedavinin etkinliğinin azalacağı sonucuna ulaşılabilir.

KULLANILAN KISITLAMA YÖNTEMLERİ NELERDİR ?

• ebeveynin çocuğun kolunu tutarak kullanmasını engellemesi,
• giyilen uzun kollu giysinin kol açıklığının bağlanması,
• parmaklı veya parmaksız eldiven giyilmesi,
• omuz askısı,
• kısa veya uzun kol alçısı,
• ön kol veya el ortezleri

Yukarıda sayılan tüm yöntemler kısıtlayıcı olarak kullanılabilir. Ancak alçılama tekniğinin ciltte irritasyon, düşme riskini arttırması, aktif hareket sırasında stabilizasyonun azaltması ve tüm bunlardan dolayı çocukta sinir yaratması açısından daha dikkatli uygulanması gerekir.

KISITLAMA SÜRESİ NE OLMALIDIR ?

Çalışmalara bakıldığında kısıtlamanın süresi ile ilgili kesin bir bilgi yoktur. Günde 1 saat ile 24 saat arasında değişen kısıtlama süreleri bildirilmiştir. Toplam uygulama süresi ise 10 gün ile 2 ay arasında olabilmektedir.

YOĞUN MOTOR EGZERSİZ ÖNEMLİ MİDİR ?

Araştırmalar gösteriyor ki sadece sağlam ekstremiteyi kısıtlamak yerine buna ek olarak etkilenen tarafa yoğun ve tekrarlı aktiviteler yaptırılırsa optimal tedavi başarısına ulaşılabilir. Fizyoterapist tarafından uygulanan şekillendirme terapisi hastanın yapabileceklerine göre belirlenmiş bir aktiviteyi içermelidir. Verilen aktivite başarıldığında hedef zorlaştırılmalı, aktivitenin hızı ve kalitesini arttırmak amaçlanmalıdır. Bu konuda uzman kişilerin söylemlerine bakacak olursak: Sadece sağlam tarafı kısıtlama ile elde edilen başarı, kısıtlama yanında etkilenen tarafa yoğun egzersiz programı uygulamasıyla elde edilen başarının ancak %20’sidir.

DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR NELERDİR ?

• Uygulama sırasında deri problemleri ve tedavinin başlangıcında uyku sorunları
• Çocuklarda zorlanmaya bağlı hayal kırıklığının artması, kendine güvenin azalması, başarısızlık duygusunun artması ve ebeveynde stres,
• Sağlam ekstremiteye giydirilen atelin rahatsız etmesi,
• uzun süre kısıtlanan ekstremitenin eklemlerinde hafif kontraktür olabileceği unutulmamalıdır.

Bu istenmeyen etkilerden kaçınmak için uygulama sırasında çocuk sık sık kontrol edilmeli, uygulama süresi çok iyi ayarlanmalı ve uygulama mutlaka oyun içinde yapılıp çocuk her başarı için ödüllendirerek motive edilmelidir.